A Investigação DO ACIDENTE AERONÁUTICO:

Uma intervenção FenomenOlÓgica

Maria da Conceição Pereira Sougey [1]

Apresentação

O objetivo desse estudo, com bases metodológicas na Fenomenologia Existencial, é apresentar a investigação do acidente aeronáutico sob a luz de um processo interventivo fenomenológico, entendendo o acidente como um fenômeno sistêmico e complexo. Procurando, não só a explicação dos processos desencadeadores, mas, a compreensão dos fatos desencadeantes do acidente, considerando o significado e o sentido desses fatos/fenômenos.

Junto a esse objetivo, queremos também, construtivamente, pensar a forma como se realiza a investigação dos acidentes até o momento. O cenário da aviação mudou e as tecnologias avançaram. Assim, os conceitos voltados aos Fatores Humanos foram se modificando. E o processo de investigação dos acidentes tem permanecido sem alterações substanciais em suas metodologias formais, que acompanhem essas modificações no sistema aeronáutico. Aqui nos reportamos à experiência no Brasil.

As idéias aqui apresentadas partem dos pressupostos fenomenológicos existenciais, diante de correntes psicológicas advindas da compreensão holística dos fatos, com apoio da psicossociologia, da abordagem sociotécnica e do pensamento complexo de Edgar Morin.

Procurar o entendimento de que cada acidente é uma experiência individual e coletiva ao mesmo tempo. Onde a resposta para sua compreensão se daria também no como aconteceu. E não somente no porque aconteceu,. considerando-se que não devíamos perguntar simploriamente: “quem falhou?” Ou, “quem é o culpado?”

A perspectiva de análise fenomenológica não considera o investigador neutro. Assim, pensa-se que o processo investigativo é também interventivo, e imediatamente transformador ou mantedor do status existente. Na intervenção fenomenológica, busca-se desvelar fatos que, mesmo observados, parecem não existir, mas que estão atuando de forma direta no fenômeno expresso na ocorrência do acidente.

Espera-se, com esta metodologia de ação, que as investigações de acidentes possam indicar o lugar que cada acidente ocupa no espaço da comunidade onde o evento aconteceu. Pretende-se, no processo investigativo, re-significar os fatos experimentados e, assim, oferecer uma nova possibilidade, uma nova maneira de pensar o que foi vivido e que culminou no acidente.

Paralelo a esses propósitos, este estudo quer também apresentar uma investigação como meio de prevenção para os acidentes aeronáuticos, entendendo que a mesma não se encerra no fechamento de um relatório.

Sendo instrumento e veiculo de prevenção, seus resultados devem compor os elementos que fomentam as transformações: mudanças necessárias e sistemáticas que devem ocorrer no sistema aeronáutico como um todo.

Pressupostos e Considerações Teóricas

A condição básica proposta por uma investigação de um acidente ou incidente, está na ordem direta de prevenir futuras ocorrências. Visa, ou deveria visar, antes de qualquer coisa, ações para a Segurança Operacional.

Para a compreensão da proposta deste estudo, se faz necessário apresentar um pouco da experiência que vem sendo desenvolvida no Brasil, em seu método de ação nas investigações realizadas até então.

A metodologia implementada parte de uma expectativa de levantar fatores, chamados de fatores contribuintes, focalizados através da idéia de que estes fatores compõem grupos: hoje, os grupos dos Fatores Materiais e dos Fatores Humanos. Nos Fatores Humanos, incluem-se os aspectos operacionais, os aspectos psicológicos e os aspectos médicos.

A normativa de base é a NSCA3-6 revisada em 2008, que em seu bojo de norteamento segue também as orientações advindas do anexo 13 da ICAO, e o Manual de Investigação organizado e proposto pelo CENIPA em 2009 que vem sendo aprimorado.

A dimensão metodológica no Brasil se dá na formação de uma comissão de investigação composta de:

a) Presidente - Oficial Superior do Comando da Aeronáutica, responsável pela investigação como um todo, representando o CI;

b) Coordenador - Profissional qualificado pelo SIPAER como OSV ou ASV, responsável pela coordenação das tarefas de investigação e desempenhando a função de Investigador-Encarregado;

c) Fator Material - Profissional qualificado pelo SIPAER, conforme NSCA 3-2, responsável pela investigação deste Fator;

d) Fator Humano-Aspecto Operacional - Profissional qualificado pelo SIPAER, conforme NSCA 3-2, responsável pela investigação deste Fator, preferencialmente com experiência na aeronave envolvida;

e) Fator Humano-Aspecto Médico – Médico qualificado pelo SIPAER, conforme NSCA 3-2, responsável pela investigação deste aspecto; e

f) Fator Humano-Aspecto Psicológico – Psicólogo qualificado pelo SIPAER, conforme NSCA 3-2, responsável pela investigação deste aspecto.

O presidente da comissão pode convocar outros profissionais que considere de importância e que ajude a compor os fatos acontecidos.

Victor Cardoso (2004), em sua dissertação de mestrado dentro de uma abordagem sociotécnica, considera que a maneira “fatorada e de multicausalidade” em que se processa a investigação de um acidente aeronáutico, pode distanciar da condição preventiva que se espera de um processo investigativo, uma vez que limita seu alcance no sentido mais amplo.

Entende-se também que, na investigação que ainda hoje se realiza no Brasil, privilegiam-se as partes, de acordo com o conhecimento específico de cada investigador e ainda se levantam fatos de forma separada da condição do acidente, ou desvinculadas dos contextos mais subjetivos dos sistemas envolvidos. Essa condução nem sempre vai favorecer a compreensão do todo.

Existe ainda uma tendência a pensar o humano e o técnico de formas isoladas, e precisamos avançar na idéia que o humano e o técnico são inseparáveis. Além do que, na realização de uma atividade, existe um sentido e uma representação social: no indivíduo que a realiza e naquilo que a atividade realizada oferece de sentido diante da sociedade.

Pensando como Arendt (2000), é a partir do seu trabalho que o homem diante do mundo “produz objetos” que duram além da sua própria vida. A existência de um espaço público durável depende dos resultados da atividade do trabalho. “Sendo voltada para a permanência do mundo”, a condição humana do trabalho é a mundanidade.

No seguimento reflexivo, trazemos a idéia de que, em todas as atividades, vamos encontrar uma característica designada por uma condição humana. Esta se junta, no nosso entender, a uma dimensão de ordem social, que se configura em instâncias entrelaçadas, ou emaranhadas, do coletivo que abriga a atividade.

Estes são os fatores intervenientes que possibilitam a construção social de qualquer estrutura de trabalho e de qualquer sistema de ação/atividade.

É desta forma que compreendemos as organizações e o como se configura o agir coletivo

No âmbito da experiência de analisar o Fator Humano no aspecto psicológico de acidentes aeronáuticos, observa-se que existe distância social entre o investigador e o que é investigado. Com isso, fomenta-se o foco nas partes, deixando despercebida a compreensão do todo, na medida em que as perguntas básicas na investigação, por mais que se afirme o contrário, ainda tem sido: “Porque aconteceu e quem é o culpado?”

Desta maneira, se realiza uma decomposição do fenômeno procurando a explicação e não a compreensão do mesmo. E, na premissa de neutralidade do investigador, perde-se a noção de que nenhuma experiência humana se faz sem interações.

O cientista alemão Maximilian Sandor (2005) afirma que o estudo de um conjunto como um inteiro, um “Sistema”, é tão ou mais importante que o estudo das suas partes em si mesmas. Esta abordagem, chamada de pensamento sistêmico ou holístico, hoje parece lógica. Mas o pensamento cartesiano e mecanicista está tão encravado na mente coletiva da humanidade, que poucos são aqueles que realmente ousam abandonar esse ponto de vista. E fazer a idéia do holístico atuar nas práticas desenvolvidas em todo sistema investigativo de qualquer acidente.

Percebe-se que a ciência, na sua expressão, se fecha em conceitos, e torna-se cada vez mais compartimentada, particularizada e fragmentada.

Falta também buscar-se a compreensão de que nenhuma corrente de pensamento se exclui. A polaridade poderia ser entendida como complementar e não como excludente.

Edgar Morin (2002), grande filósofo e educador contemporâneo, em seu pensamento complexo ajudaria muito bem a procurar uma forma de investigar um acidente aeronáutico partindo de suas proposições de que:

O problema do conhecimento é um desafio porque só podemos conhecer, como dizia Pascal, as partes se conhecermos o todo em que se situam, e só podemos conhecer o todo se conhecermos as partes que o compõem. Ora, hoje vivemos uma época de mundialização, todos os nossos grandes problemas deixaram de ser particulares para se tornar mundiais. Todos os problemas se situam em um nível global e, por isso, devemos mobilizar a nossa atitude não só para nos contextualizar, mas ainda para nos mundializar, para nos globalizar. Devemos, em seguida, partir do global para o particular e do particular para o global, que é o sentido da frase de Pascal: "Não posso conhecer o todo se não conhecer particularmente as partes, e não posso conhecer as partes se não conhecer o todo".

Assim, acreditamos que, num processo investigativo de um acidente aeronáutico, existe um entrelaçamento tão forte e complexo naquilo que estamos atuando, os chamados Fatores, que na excessiva análise das condição em partes, perdemos a visão do todo.

È necessário rever estes conceitos, que carregamos como fontes e bases teóricas, diante de uma investigação de um acidente aeronáutico ou de qualquer acidente em qualquer indústria.

Voltando a Edgar Morin, ele traz a reflexão de que:

Vivemos numa realidade multidimensional, simultaneamente econômica, psicológica, mitológica, sociológica, mas estudamos estas dimensões separadamente, e não umas em relação com as outras. O princípio de separação torna-nos talvez mais lúcidos sobre uma pequena parte separada do seu contexto, mas nos torna cegos ou míopes sobre a relação entre a parte e o seu contexto”.Complexus significa o que foi tecido junto” (MORIN, 2002 b, p. 38).

Parece que, por mais que caminhemos diante da idéia da visão sistêmica ou holística em uma investigação de um acidente aeronáutico, o que temos ainda vivido na prática, e o que nas análises finais mostramos, são a soma das partes.

No final das contas, trazemos apenas uma idéia explicativa, que propõe medidas de recomendações, mas não atravessa a possibilidade das constantes reincidências. E, infelizmente, não tem promovido efetivamente a reflexão do cotidiano e do questionamento nas instâncias e entranhas do sistema, o que permitiria as transformações sociais que poderiam possibilitar a prevenção de novos acidentes nas suas reedições.

Podemos verificar este fato se nos situarmos em reportes e especificações de situações que podem revelar possibilidades de erro. Perceberemos que, nos palcos de nossas organizações aeronáuticas, não dispomos de uma cultura que alimente o sistema de informação sobre erros e sobre o que estamos fazendo com eles. Temos ainda, nas organizações, baixíssimos níveis de reportes e de dados de controle baseados em experiências reais. Não nos detemos, efetivamente, na análise de fenômenos expressos nos comportamentos dos operadores na rotina de trabalho, de forma a encontrar caminhos de gerenciamento efetivo dos erros, com o objetivo de contê-los ou reduzi-los, ou, ainda, de promover medidas destinadas a limitar suas conseqüências adversas, uma vez que continuarão a ocorrer.

Isso nos faz concordar com a professora Lucia Filgueiras (USP), que disse: “as análises de acidentes não incluem a perspectiva das condições em que os erros foram revistos e recuperados”.

Quando nas entrevistas com os envolvidos em geral como, por exemplo, os pilotos, parecem que estão sempre dizendo coisas semelhantes, queixas semelhantes, desejos semelhantes e vivendo situações semelhantes.

E estes continuam expressando comportamentos semelhantes, mesmo que digam não concordar com ações inseguras no seu dia-a-dia.

Parecem apenas querer convencer a si mesmos. E todos se comportam buscando a segurança do vôo. Mas, no “tecido” experimentado, e no resultado das investigações nos acidentes vividos, consegue-se evidenciar algo que nem sempre queremos enxergar. Ou seja: que a segurança experimentada nas operações de um vôo se dá fragmentada e esfacelada na sua essência.

Buscar a compreensão do evento: assim se dá uma investigação nas bases fenomenológicas. A palavra compreender vem do latim, compreendere, que quer dizer: colocar junto todos os elementos de explicação. Ou seja, não ter somente elementos de explicação nas partes, mas a busca da compreensão do todo que envolve as partes.

Morin (1991), também diz:

”Mas a compreensão humana vai além disso, porque, na realidade, ela comporta uma parte de empatia e identificação. O que faz com que se compreenda alguém que chora, por exemplo, não é analisar as lágrimas no microscópio, mas saber o significado da dor, da emoção”.

Identificar erros operacionais do piloto, falhas de motores ou do controle de tráfego aéreo, em si não traz respostas conclusivas para todo o contexto daquilo que foi “tecido” e que levou ao acidente.

Considerando que avançamos no entendimento dos Fatores Humanos, da própria concepção do erro humano, é preciso ir além dos fatos, e focar o fenômeno na forma como ele se manifestou. A compreensão do fenômeno será dada no contexto onde os significados vão se articular com os fatos.

A vida humana se dá numa dimensão de complexidade, visibilidade e invisibilidade, pluralidade, transversalidade, multidimensionalidade, sincronicidade. Dentro de um macro e de um micro, em instâncias de um mundo econômico, político, ideológico e sociopsicológico. E dentro de uma rede de fenômenos articulada ou “tecida”, onde todos eles possuem o dinamismo apropriado que os torna capazes de afetar-se mutuamente.

Será que conseguimos nos aproximar, dentro do atual processo de investigação de um acidente aeronáutico, da compreensão mais próxima do fenômeno?

Investigar, numa intervenção fenomenológica.

Se pensarmos na fenomenologia como uma perspectiva teórica e metodológica, que tem o propósito de descrever fenômenos particulares tal como se manifestam e se revelam, podemos concluir que o método fenomenológico dirige-se, tal qual propõe Dartigues (1992, p.79), ao “mundo cotidiano em que vivemos, agimos e fazemos projetos, entre outros, o da ciência, em que somos felizes ou infelizes”.

Segundo Mansini (1989) não existe o método ou um método fenomenológico, porém existe uma postura fenomenológica, que parte de uma atitude aberta requerendo, para tanto, uma tentativa da suspensão de pressupostos ou conceitos predeterminados a respeito do que se pretende investigar.

A pesquisa fenomenológica objetiva dar conta do que acontece pelo clareamento do fenômeno, buscando, efetivamente, construir uma compreensão dos fatos.

Sendo a fenomenologia um modo de acesso à realidade concreta, visa à compreensão de experiências, buscando alcançar o sentido do mundo para aquele que é sujeito do mundo, ator e protagonista de sua própria vivência. Seus pressupostos teóricos e metodológicos são importantes recursos para se pensar como as pessoas estão, num dado momento, procurando buscar, no próprio fenômeno, seu desvelamento. A adoção de uma postura desta natureza requer, por sua vez, o esforço de dirigir-se ao fenômeno sobre o qual se interroga sem juízos ou conceitos previamente elaborados, de modo a possibilitar o pesquisar no sentido da descoberta.

Este é um dos grandes problemas que temos no mundo da investigação aeronáutica. Escuta-se ainda com muita freqüência “Foi erro ou falha do piloto”, todas as vezes que um acidente aeronáutico acontece. Ou, mesmo, “Foi erro do operador ativo”, não importa em que instância de atividade do vôo ele se faça presente.

Houve avanços nos conceitos de erro humano, partindo dos pressupostos de James Reason (1990) e Sidney Decker (2005). Hoje entendemos errar como sintoma de problemas interiores no sistema, tanto no humano individual (o operador, o gerente) como no humano coletivo (a organização). A partir desse conceito se faz necessário buscar, não somente a explicação das falhas ativas humanas, mas também a compreensão de como se expressam e onde aparecem. Especialmente, deveríamos buscar o entendimento de que as decisões humanas, na configuração de suas falhas ativas, mesmo aquelas consideradas “absurdas”[2], no instante em que foram executadas e em sua condição de atividade de ação expressa, foram pensadas como corretas, por aqueles que as assumiram naquela situação.

Nos processos investigativos de acidentes, a sensação que se tem é de que estamos analisando fatos e de que não contemplamos as condições de interação de todos os aspectos pertinentes a um processo que revela uma atuação humana. Nesses aspectos, vislumbram-se fatores humanos, interfaces que passam por dimensões da forma como o homem usa suas habilidades, as quais estão sujeitas ao seu contexto histórico, social, profissional e cultural.

Com idéias pré-concebidas deixamos de analisar uma perspectiva do todo e nos voltamos essencialmente, cada investigador, para o âmbito apenas do seu saber, sua verdade dentro de suas partes.

É assim que perguntamos: trazendo nossa proposição de pensamento nas investigações que participamos:

Qual é o papel do investigador? Como se dá sua condição na pesquisa? Podemos afirmar que a pesquisa fenomenológica se diferencia dos demais modelos na correlação que estabelece entre os participantes da pesquisa. Pensar no investigador é pensar também que se trata de um sujeito frente a um objeto ou a vários objetos (avião, mecânica, pilotos, controladores, organização...), numa relação que se estabelece com um determinado fenômeno. O pesquisador encontra-se implicado naquilo que pesquisa, sendo o seu olhar, as ferramentas e os instrumentos que utiliza integrados a sua postura, de fundamental importância.

De acordo com Boss (1977, p.7-8), “um método pode ser chamado de fenomenológico quando em seu enfoque ele se detém, exclusivamente, nos fenômenos a estudar. Assim, tal método visa somente trazer à luz, de modo cada vez mais diferenciado, o que se mostra dos próprios observados, o que se apresenta por si mesmo ao observador e ao ouvinte”.

Procurando fazer uma aproximação do método fenomenológico com o fenômeno sobre o qual interrogamos, compreender um acidente lembraria o instrumento da carta de navegação, ou mesmo os instrumentos mais sofisticados que permitem navegar em padrões mais automatizados onde são inseridas informações. Existem pontos de base para a compreensão da rota, mas, sem deixar de pensar que o prumo e o rumo podem ser muitos, o destino se faz ao se caminhar.

É Possível Fazer Diferente?

Acreditamos que sim!

Apresentamos aqui duas experiências desenvolvidas no Nordeste do Brasil.

Seguindo um pensar mais grupal que individual, as entrevistas dos investigadores passam a se dar com a coletividade da comunidade aeronáutica onde ocorreu o acidente. O contato com a comunidade aeronáutica da região é feito de forma a trabalhar a investigação como um processo interventivo. Na medida que se colhe informações e elucida-se fatos, traça-se propostas de ação na prevenção. Neste processo, os investigadores trabalham sempre juntos diante das entrevistas e dos demais métodos de colher informações e fatos. A troca de informação entre eles, os investigadores, é constante e sistemática.

Exemplo 1: O estado do Piauí apresentou um número significativo de acidentes entre 2004 e 2005, o que gerou uma proposta no antigo SERAC2 (DAC) durante a investigação de um dos acidentes acontecidos: os Fóruns Interventivos de Investigação.

Estes fóruns aconteciam na medida em que o processo de investigação transcorria. Foram realizadas ações de participação e responsabilidade comunitária, para tornar possível a mudança no sistema aeronáutico vigente no Piauí. Nos fóruns, toda a comunidade é convidada, e nas discussões implementadas cada resultado até então colhido é repassado à comunidade, e todos passam a assumir as possibilidades de resolução dos problemas identificados diante das ocorrências. Ações estas que são agendadas, com prazos a serem cumpridos e com a perspectiva de manutenção da integração entre os organismos responsáveis, tais como INFRAERO, DECEA, AEROCLUBES, EMPRESAS AÈREAS, PODER PÙBLICO, entre outros.

Percebe-se claramente, nos últimos três anos, que as ocorrências passaram a se apresentar em outras circunstâncias. Que não estão se configurando tendências reincidentes para casos, por exemplo, de descaso em procedimentos operacionais preestabelecidos entre os organismos gerenciadores do sistema. E que fomentou-se uma maior integração entre os órgãos públicos de responsabilidades na aviação local, gerando a melhoria da formação dos trabalhadores da aviação na região da cidade de Terezina onde duas empresas juntaram-se para a realização de um curso Company Resource Management (CRM).

A cada investigação realizada na região, novas reuniões tem acontecido. Não mais como os fóruns, porém, busca-se manter o diálogo com a comunidade. Aborda–se as ocorrências e os processos em que se configuraram, e são analisadas com toda a comunidade.

Os investigadores trabalharam conjuntamente nestes fóruns, todos ao mesmo tempo. As questões que necessitaram ser analisadas na ordem individual ou fora do contexto coletivo, seguem os parâmetros já existentes. Cada investigador participa ativamente dos fóruns, e desta forma consegue-se colher informações e, simultâneamente, já trabalhar recomendações de segurança, que chegam a comunidade e ao mesmo tempo são pensadas junto com ela, antes de termos o que chamamos de relatório final.

O contato com os fatos/fenômenos que levaram ao acidente ou incidentes acontecidos já estará dimensionado dentro da comunidade aeronáutica, que, acreditamos, busca melhor compreensão de suas ocorrências na aviação local. Após o relatório final, novo contato com a comunidade aeronáutica é agendado, a partir de vistorias e de participação nos eventos locais.

Exemplo 2: Uma empresa de Taxi Aéreo em Salvador, em 2007, apresentou incidente e acidentes com componentes repetitivos no contexto da relação comandante versus co-pilotos: um incidente grave e dois acidentes com morte de dois pilotos.

Cada acidente vivido pela empresa foi analisado com toda a empresa, e o último acidente foi investigado a partir de ações coletivas, não só com os pilotos, mecânicos e gerentes. Criou-se uma sistemática de analise dos problemas psicossociais vivenciados dentro da empresa, e utilizou-se instrumentos de avaliação sobre assertividade e condução da supervisão operacional, na medida em que o acidente foi investigado.

Estas propostas de ação foram dimensionadas num trabalho conjunto, da empresa aérea e o Segundo Serviço Regional de Investigação e Prevenção (SERIPA 2), com técnicos das duas organizações presentes e ativos no processo.

A investigação dos acidentes configurou a necessidade de algumas recomendações na ordem imediata de um curso de Company Resource Management (CRM), e a empresa programou, sob acompanhamento do Órgão investigador (SERIPA2), a reciclagem especifica do CRM na empresa, com base nas análises dos acidentes investigados. Até o momento, a empresa em questão não vivenciou eventos ou ocorrências em condições semelhantes.

Considerações finais

Estes dois exemplos, entre outros já vivenciados, podem parecer incipientes como resultados efetivos dessa proposta de investigação, porém demonstram que investigar um acidente é mais que simplesmente fazer um relatório em que se somam as partes operacional, material, psicológica e médica. Investigar é intervir, de forma a fazer o Sistema caminhar em rumos diferentes e mais conscientes de suas dificuldades e problemáticas.

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BIBLIOGRAFIA DE REFÊRENCIA E CONSULTA

AMATUZZI, M. M. Apontamentos acerca da pesquisa fenomenológica. Estudos de Psicologia, Campinas, p. 17, 1996.

Arendt, Hannah A condição Humana, Forense –Universitária.Rio de Janeiro, 2000.

BOSS, M. Angústia culpa e libertação. São Paulo: Duas Cidades, 1979.

CABRAL, B. E. B.; MORATO, H. T. P. Considerações metodológicas a partir da formulação de uma questão para a pesquisa. Recife: UNICAP, 2004.

COLTRO, A. A fenomenologia: um enfoque metodológico: para além da modernidade. São Paulo: USP, 1999.

CRITELLI, D. M. Analítica do sentido: uma apresentação e interpretação do real de orientação fenomenológica. São Paulo: EDUC Brasiliense, 1996.

DARTIGUES, A. O que é fenomenologia? São Paulo: Editora Moraes, 1992.

DEKKER, Sidney. The field guide to understanding human error: Ashgate publishing

ltd. England, 2006.

MANSINI, E. F. S. O enfoque fenomenológico de pesquisa em educação. In: FAZENDA, Ivani (Org.). Metodologia da pesquisa educacional. São Paulo: Cortez, 1989.

MOREIRA, D. A. O método fenomenológico na pesquisa. São Paulo: Pioneira, 2002.

MOREL, Christian. Erros radicais e decisões absurdas: uma reflexão sobre a estrutura das decisões. Trad. Monica Baña Alvarez. Rio de Janeiro: Campus, 2003.

MORIN, Edgar. Problema epistemológico da complexidade. Portugal:Europa-América, 1983.

Introdução ao pensamento complexo. Lisboa: Instituto Piaget, 1991.

Da necessidade de um pensamento complexo. França, 2002.

REASON, J. Human error: Cambridge univerity press.1990.

SANDOR, Maximilian J. Between The Heavens and Earth, editora scortecci, 2005.

NSCA 3-6 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE AERONÁUTICO, INCIDENTE AERONÁUTICO E OCORRÊNCIA DE SOLO -2008. MINISTÉRIO DA DEFESA, COMANDO DA AERONÁUTICA.

ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL. Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil Internacional. Investigação de Acidentes e de Incidentes Aeronáuticos. 9ªEdição. [Montreal – Canadá], 2001.

Artigo baseado na Dissertação de Mestrado de Vitor Cardoso, orientada por Henrique Cukierman, intitulada: Os estudos sociotécnico da interface “ser humano-máquina” envolvendo computadores: o caso de um acidente aéreo, apresentada à Coordenação dos Programas de Pós-Graduação de Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro em 2004.



[1]Aluna especial do doutorado de Neuropsquiatria da UFPE, Mestre em Psicologia Clinica pela UNICAP ,Psicóloga do Segundo Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - SERIPA 2 -/CENIPA -BRASIL

[2] “O inconsciente existe também naqueles não doentes, mas nesses casos ele é muito menos visível e muito menos evidente. Em nossa opinião, a decisão absurda é o equivalente a um eclipse do sol. A situação excepcional do sol é uma oportunidade para observamos sua coroa, impossível de ser vista de qualquer outra forma.” (MOREL, 2003)

Texto do Livro Os voos da psicologia no Brasil- Estudos e Práticas na Aviaçao -2002

VOAR: ENTRE O PRAZER E A REALIDADE
Maria da Conceição Pereira
“Na teoria da psicanálise não hesitamos em supor que ocurso tomado pelos eventos mentais está automaticamenteregulado pelo Princípio de Prazer, ou seja, acreditamos queo curso desses eventos é invariavelmente colocado emmovimento por uma tensão desagradável e que toma umadireção tal, que seu resultado final coincide com umaredução dessa tensão, isto é, com uma evitação dedesprazer ou uma produção do prazer.”FREUD (1920)
INTRODUÇÃO
Entenda-se com estas elaborações teóricas, o quanto é necessário o estudo sistemático doque podemos chamar de personalidade característica e própria ao vôo e o acompanhamento dohomem/aviador no dia-a-dia de suas atividades, buscando sempre um enfoque histórico-social, nosentido de que suas ações comportamentais devem ser entendidas em função do interagir da suaestrutura psíquica e suas relações psicossociais e afetivas.Neste texto, não é nossa intenção fazer conclusões teóricas e sim, criar a possibilidade depermitir que novas propostas surjam em contraponto ao que está sendo aqui enfatizado. O queapresentamos como um pensar teorizado, estão dimensionados e contextualizados nas observações eescutas realizadas no nosso trabalho de psicóloga voltado para a segurança de vôo enquantoanalisadora dos contribuintes humanos nos incidentes/acidentes aeronáuticos, como também a partirdos contatos formais e informais junto aos pilotos.O foco do nosso contexto teórico está calcado na forma de como preferimos pensar sobre ohomem, não numa verdade absoluta ou única, mas procurando pensar num modelo psicanalítico quetenta interpretar os fenômenos existentes no comportamento humano, tanto no plano individualcomo social, acreditando que essa perspectiva oferece este espaço de forma mais ampla para acompreensão dos fenômenos relacionados também ao homem que voa.As idéias Freudianas não ignoraram a importância dos laços sociais que os indivíduosformam uns com os outros, e as teorias psicanalíticas contemporâneas consideram que são vários osfatores que constituem e afetam a mente humana, e os enfatizam no contexto em que se fazempresente no seu dia-a-dia .A aviação, enquanto atividade profissional, tem, no nosso entender, característicasextremamente diferenciadas e exigências não menos complexas, onde o homem supera sua própriaimpossibilidade de sair da terra, voando através de um aparato artificial.Estamos nos detendo, em nossas análises e elaborações feitas de forma mais central nohomem/aviador que exerce a atividade de voar profissionalmente e mantém uma relação de trabalhojunto às organizações e empresas que são responsáveis pelos serviços da aviação no Brasil.Consideramos, nessas elaborações, uma compreensão e, ao mesmo tempo, refletimos sobreesse homem e sua segurança ao voar, entendendo que o sujeito que voa profissionalmente precisamanter seu prazer e desejo de voar, aliando sua satisfação pessoal com a profissional.O HOMEM QUE VOA E SUA DIMENSÃO PSÍQUICA“Voar na verdade, entre outras nuances, é um poucodaquele sentimento que te faz justificar ou nomear suaatitude de arriscar, transgredir, transcender ... atitudesque concretizam o desejo do homem voar...”CMTE. CARLOS BATISTAUm pensar psicanalíticoJá está por demais afirmado que o homem não é programado biológica nempsicologicamente para voar. Mas um desejo o mobilizou tanto, que a realidade da aviação de hoje,por si só, já deixa claro o que ele conseguiu alcançar.Num retorno às personagens mitológicas de Dédalo e Ícaro, encontramos a resposta de umaantiga intenção de realizar um desejo. E hoje, na transformação das penas e cera em um aparatotecnologicamente apropriado, ele realiza o seu intento. O desejo de voar no homem é o elementopropulsor para a realização dessa façanha. Esse desejo está psicologicamente dimensionado porrazões inconscientes, pré-conscientes e conscientes, pouco explicáveis ou de explicaçõescomplexas, já analisadas por vários teóricos.Buscar realizar o desejo de voar, remete ao prazer que se faz presente no ato de voar.No nosso trabalho junto à segurança de vôo, seja em investigação de incidentes e acidentesaeronáuticos ou como instrutora na área do fator humano, temos tido uma preocupação demelhorarmos nosso entendimento deste homem aviador e de suas relações com o voar. Sempre querealizamos uma entrevista junto aos pilotos, temos por costume, até para quebrarmos um pouco aformalidade imposta nas nossas relações junto aos mesmos, iniciarmos nossa conversa ouvido-osobre sua perspectiva de escolha profissional voltada para aviação e o que o impulsiona no seuprocesso motivacional ao vôo , questionando: o que o motiva voar? E embora não tenhamos feitonenhum estudo quantitativo sobre as respostas oferecidas podemos afirmar, de forma qualitativa,que a grande maioria dos aviadores que escutamos diz que: o que o motiva é o prazer que encontrano ato de voar!Partindo desses nossos encontros e conversas formais e informais, e procurando estudar osreferenciais teóricos da aviação que colocam a perspectiva do prazer consciente na atividade devoar como algo inerente e próprio do homem que busca a atividade aeronáutica, começamos sentir anecessidade de teorizar a relação desse prazer consciente com a atividade do voar para melhorcompreender esses homens. E procurando ampliar esse entendimento passamos a tecer um pensarpsicanalítico que nos possibilita dimensionar esse prazer e a sua vivência na prática.Nos reportamos a FREUD, em 1920 e o seu “Além do Princípio de Prazer”, que no nossoentender cabe muito significativamente para as elaborações aqui descritas. Ele relaciona o prazer eo desprazer à quantidade de excitação presente na mente. Existe uma forte tendência nos eventosmentais, no sentido da busca do prazer. Estamos sempre regidos pelo Princípio de Prazer, que épróprio de um processo primário de funcionamento do nosso aparelho psíquico (FREUD, 1976).Embora tenhamos tal tendência, não quer dizer que sempre o consigamos. Até porque, emfunção dos nossos instintos de autopreservação, o Princípio de Prazer é substituído pelo Princípiode Realidade”, que não abandona a intenção de se obter o prazer, mas exige e efetua o adiamento dasatisfação em um dado momento. Este Princípio de Realidade está nos níveis de pré-consciência econsciência, em um processo de funcionamento secundário (mais adiante explicaremos esseprocesso).LAPLANCHE & PONTALIS (1988), descrevendo os conceitos Freudianos de Princípio dePrazer e Princípio de Realidade, diz que o Princípio de Prazer rege o funcionamento mental e aatividade psíquica, no seu conjunto tem por objetivo evitar o desprazer e proporcionar o prazer. OPrincípio de Realidade rege o funcionamento mental, formando par com o Princípio de Prazer emodificando-o. Na medida em que o Princípio de Realidade consegue impor-se como princípioregulador, a procura da satisfação já não se efetua pelos caminhos mais curtos, mas segue pordesvios e adia o seu resultado em função das condições impostas pelo mundo exterior.Freud postulou que o Princípio de Realidade se desenvolve a partir do desapontamento, dafrustração, e que o seu poder se exerce nas pulsões de autopresevação, o homem aprende arenunciar ao prazer momentâneo, incerto e destrutivo, substituindo-o pelo prazer adiado, restringidoe garantido. Assim, em função deste pensar, seguir as regras e os procedimentos, dentro dos padrõesoperacionais existentes na atividade de voar, pode significar restringir e adiar o prazer imediato,mas, também, garantir um vôo seguro e o prazer consciente.O entendimento desses princípios dar-se-á a partir da compreensão dos dois modos defuncionamento do nosso aparelho psíquico, o processo primário e o processo secundário.“Do ponto de vista tópico, o processo primário caracteriza o sistema inconsciente, e oprocesso secundário caracteriza o sistema pré–consciente e consciente”.“Sob o ponto de vista dinâmico, no processo primário a energia escoa-se livremente e tendea reinvestir plenamente as representações ligadas às vivências de satisfação constitutivas do desejo.No processo secundário a energia começa por estar "ligada" antes de se escoar de forma controlada;as representações são investidas de uma maneira estável, a satisfação é adiada, permitindo assimexperiências mentais que conduzem a diferentes caminhos possíveis de satisfação”. (LAPLANCHE& PONTALIS, 1988).No processo evolutivo do pensamento Freudiano, ele identificou um dualismo funcional naspulsões voltadas para o instinto de preservação da vida que é a pulsão de autoconservação e apulsão sexual, onde a diferença básica dessas duas pulsões é que as mesmas se encontram sob opredomínio de diferentes princípios de funcionamentos, como as pulsões de autopreservação sópodem satisfazer-se com um objeto real, o princípio que rege seu funcionamento é o Princípio deRealidade, enquanto que as pulsões sexuais, podendo satisfazer-se com objetos fantasmáticos,encontra-se sob o domínio do Princípio de Prazer.Essa teoria dualista das pulsões foi progressivamente modificada, e Freud introduziu umnovo dualismo:o da pulsão de vida e da pulsão de morte. A tendência inerente de retorno que todoser vivo tem de retomar ao seu estado inorgânico, Freud chamou de pulsão de morte; enquanto oesforço para que esse objetivo se cumpra de maneira natural, ele denominou de pulsão de vida.Sendo objetivo da pulsão de vida evitar que a morte ocorra de forma não natural.É importante salientar que tanto as pulsões sexuais e as pulsões de autoconservação sãoconsideradas pulsões de vida, já que ambas são conservadoras, as primeiras mantendo o padrão derepetição, isto é, garantindo a mesmidade do organismo e a segunda preservando o organismo dainfluencia desviante dos fatores externos.Há, em todo ser vivo, uma tendência para a morte que é irremediavelmente cumpridasegundo a psicanálise. O que devemos entender é que essa tendência é interna ao ser vivo, resultade uma tentativa do próprio ser vivo de retornar a seu estado inorgânico, como já foi ditoanteriormente, e o que pode ocorrer é um movimento em direção a morte que é empreendida pelopróprio ser vivo.O que se entende é que a idéia de uma autonomia completa das pulsões é uma idéia limite,análoga a do funcionamento do Princípio de Prazer e do Princípio de Realidade.Partindo desse pressuposto, não temos a intenção de desenvolver estudos de todas aspossibilidades implícitas na teoria pulsional Freudiana nesse texto, mas fazer uma espécie de ponteno entendimento da preservação e conservação da segurança no voar com o Princípio de Prazer e oPrincípio de Realidade elaborando teoricamente nesse contexto.O ser humano, que não nasceu feito para o vôo, deve ter uma estrutura psíquica, na qual oprazer e a satisfação na atividade de voar possa manter seu componente de autopreservação. Voarem um instrumento artificial gera riscos constantes e necessita de uma motivação em níveis de préconsciênciae consciência que permita a sua segurança na realização de tal atividade. O pensamentoda vigília, o juízo, a atenção, o raciocínio e a ação controlada são exemplos de processossecundários que dimensionam o “Princípio de Realidade” .Considerando tal princípio comoregulador do funcionamento psíquico, podemos inferir que as atitudes expressas em dadas situaçõesestarão interligadas a esses componentes, e que os erros e as falhas humanas, que levam a umincidente/acidente, podem estar relacionados aos mesmos.Vale ressaltar que o princípio de prazer continua a reinar em todo campo das atividadespsíquicas, funcionando, segundo as leis do processo primário, em nível inconsciente. E nasobservações Freudianas há um campo muito vasto de compreensão a respeito do sistema designificação de natureza inconsciente, onde concluímos que o homem tende a dar significado a seumundo de maneira inconsciente. O mundo aeronáutico também se inclui nesta dimensão, muitoparticularmente , por todos os componentes simbólicos que a atividade de voar traz para o homemque voar.PATT Y MOIA (1989) colocam, em suas elaborações teóricas, “que ao sair da terra em suasmáquinas voadoras, o homem submete-se a um meio hostil onde fisiologicamente implicou numgrande processo adaptacional, que a tecnologia ajudou. Mas no que diz respeito ao nível mental(psicológico) não existe nenhum recurso tecnológico que permita ao homem ter uma adaptação àscondições de voar. E neste caso é nele, em si mesmo, através de um processo intrapsíquico quesurge está adaptação. Eles citam EY H. BERNARD “...dueno de su caracter autor de su personaje,artesano de su mundo y sujeito de su conocimiento”.Acreditamos que, no ser humano, a flexibilidade e a capacidade adaptativa vai acontecendoconforme as solicitações do ambiente e em função da percepção de seu mundo interno. É o pilotoque terá a consciência de si e que terá que administrar ou controlar os rendimentos instintivos epulsionais do seu inconsciente. A sua aptidão para perceber, avaliar, tomar consciência e decidirsobre si mesmo e em função do que o cerca, terá sempre um modo particular e pessoal quedependerá de suas interpretações e do significado que poderá dar aos estímulos que recebe, gerandocomportamentos diferenciados em cada situação e circunstância.Refletimos aqui que a estrutura psíquica será sempre um elemento fundamental no processoadaptacional do homem na atividade de voar.Voltando a PATT Y MOIA (1989), que dizem: “é no nível inconsciente onde se encontramas verdadeiras forças motivacionais que explicam os comportamentos atípicos e típicos da atividadeaeronáutica”, ressaltando esses componentes e a necessidade de buscarmos um entendimentopsicológico dos tripulantes em geral, de forma profunda e também através das manifestaçõespsicossomáticas e psicopatológicas que podem apresentar, nos quais manifestam-se os mecanismoscomplexos regidos não pelo Princípio de Realidade e da consciência, e sim pelo Princípio de Prazer.PATT (1985) dimensiona os componentes psicológicos que dinamicamente mantêm umaestrutura psíquica adequada para a motivação aeronáutica. Esses componentes, no nível consciente,passam pelo gosto de voar, pela busca de sensações novas; numa relação direta com o Princípio deRealidade e a satisfação do prazer. No nível pré-consciente, que envolve aspectos também doprocesso secundário, relacionados aos prováveis ganhos, a vivência do poder, benesses e facilidadesque a atividade de voar pode oferecer a quem a executa, e podemos acrescentar também, asrealizações pessoais que se procura nas profissões que se desempenham.Mas não podemos esquecer que é no nível inconsciente, que a força motivacional do desejoem voar, se efetua. A dimensão motivacional desse homem passa efetivamente pela perspectiva dopoder de transgredir, arriscar, ultrapassar as leis da natureza, e no desejo de superar a si e superar oque a natureza lhe impõe.A superação da angústia de voar, ou o medo de voar, é a fonte de referência paraentendermos a relação, provavelmente mais adequada, para a atividade aeronáutica.Como esses medos são superados ou como eles se fazem presentes em algumas pessoas eem outras não?A explicação, na visão psicanalítica, está em como nossas primeiras relações de afeto foramdimensionando o nosso mundo, e como as situações de temores relativas à angústia de morte, osnossos medos infantis, foram superados. É na superação desses medos que se efetivará asuplantação da angústia de voar. Nesta superação são exigidos recursos psíquicos inconscientesdenominados de mecanismos de defesa, que permitem a redução da ansiedade gerada diante daperspectiva do desprazer perceptivo.O desprazer pode ser a percepção externa do que é aflitivo em si mesmo, ou que existaexpectativas desprazerosas no aparelho psíquico. Isto é, que pode ser reconhecido como "perigo".As defesas utilizadas diminuem a angústia com relação à atividade aérea, estas defesasdevem ser entendidas como a forma que a nossa mente encontra para se proteger das tensõesinternas ou externas.Na atividade aeronáutica, as tensões relativas aos riscos são constantes, pois é uma atividadeem que o erro ou a falha humana pode levar a perdas de vidas, a perda da vida do piloto!Junto às tensões próprias de um vôo não podemos esquecer que, enquanto sujeitosbiopsicosocial, outras tensões, fora da atividade em si, podem estar existindo.No caso do piloto, dentre os mecanismos de defesa favoráveis ao vôo, descritos por PATT(1985), encontramos aqueles mecanismos que excluem a realidade do perigo, através da negação(negam a possibilidade da morte), redefinem a realidade na racionalização (o avião é o transportemais seguro que existe), evitam a realidade na repressão (não posso pensar que é perigoso, afastoeste pensamento da consciência!). Estes mecanismos se juntam a outros e reforçam a possibilidadeadaptacional do homem que voa.Se voar é potencialmente perigoso para o homem, os mecanismos de defesa favoráveisprecisarão estar sempre sendo utilizados, para a manutenção de uma estrutura psíquica adequada aovôo.Podemos sugerir que, de acordo com tudo que foi analisado dentro desta dimensão teóricapsicanalítica, no momento em que surge o desprazer perceptivo, que é o elemento que permite oreconhecimento do “perigo” iminente em uma dada situação, o homem/aviador deverá buscar umaresposta que esteja sendo regida pelo Princípio de Realidade, mantendo sua pulsão deautopresevação, garantindo sua segurança ao voar. Nessa perspectiva, pensamos no dualismo daspulsões de morte e pulsões de vida, isso seria garantir a normalidade do caminho para a morte. Seria manter o objetivo da pulsão de vida.
O PRAZER X A REALIDADE
“Solo el placer es capaz de transcender sobre el miedoinherente al peligro”.DIERO MIISENARD (1975)
O mundo exterior é o único a fazer as leis e regras na aviação. Como o piloto conseguemanter sua estrutura psíquica saudável vinculada no contexto dessas regras e leis, e ainda assim,também manter seu desejo e prazer de voar?Este é um questionamento pelo qual tentamos encontrar respostas, que devem partir dabusca do entendimento desse sujeito de forma integral, sua relação com a atividade de voar e todocontexto que esta atividade está inserida, de forma organizacional, política, social e econômica.Hoje, esta atividade está extremamente modificada na essência do que o homem aviadorbuscava em seus primórdios. Mudanças não só de ordem da perspectiva do desenvolvimentotecnológico, voltadas para a intensa automação nas aeronaves e dos demais sistemas cooperativosda aviação, mas também em função das relações implementadas pelas regras e normas vigentes, queimpõem a este homem um padrão específico, de comportamento no ato de voar. Comportamentoeste, que, provavelmente, nem sempre é o mais desejável por ele, o aviador, pois tem lhe roubado oprazer consciente nesse ato.É importante salientar que as novas tecnologias, ao mesmo tempo em que trouxeramsoluções, geraram outros problemas. O que nos leva a considerar uma nova perspectiva para ostreinamentos e aos vôos propriamente ditos; onde novos sistemas se fazem presentes, comprocedimentos e operações diferenciadas, que devem ser apreendidas e implementadas pelohomem/aviador dos dias de hoje.Nos parece que os pilotos se defrontam com a necessidade de estabelecer, no ato de voar,uma relação diferenciada com sua atividade, em função das exigências pré-estabelecidas no sistemaaeronáutico atual. Essas exigências devem os estar levando a formular novos mecanismos dedefesas, que devem aliar-se aos já descritos neste texto, tendo em vista a manutenção de sua saúdemental numa perspectiva de procurar dar conta de si e de seu prazer consciente em voar.Em paralelo as novas regras e procedimentos exigidos a este homem, com odesenvolvimento tecnológico, faz-se necessário também considerar que se percebe muitoclaramente uma mudança radical nas relações de trabalho, em todos os seguimentos profissionais domundo contemporâneo, atingindo também, é claro, a atividade aeronáutica..As perspectivas empresariais na aviação, no nosso entender, têm tomado rumos e caminhosem que o sentimento de pertinência ao sistema no piloto, não está se fazendo presente, uma vez quetomadas de decisões nos níveis gerências não tem levado em consideração nem respeitado seusposicionamentos como executores da atividade do voar, o que tem gerado tensões a mais e sejuntam àquelas que são próprias a sua atividade profissional, ampliando suas preocupações.Na nossa “escuta” junto a este homem, tem sido freqüente um discurso queixoso:“precisamos de tranqüilidade, de melhores condições de trabalho, de mais treinamento, de maiorconfiabilidade nos equipamentos que usamos, de não voar cansados, de respeito aos nossos limitespsicofísicos, de termos melhores salários, para que possamos cuidar melhor de nossas famílias,precisamos ser reconhecidos profissionalmente e respeitados como seres humanos!”.Forças externas a este homem, que trabalha na aviação, tem provavelmente o levado aperceber-se quase alheio dentro do sistema aeronáutico vigente.Usando uma proposta teórica de BOHOSLAVSKY (1983), que transformamos para o nossopensar e aqui formulamos, o piloto/aviador vive uma “alienação profissional”, entendendo essaalienação como alguém que vislumbra, por trás do desmoronamento de suas ilusórias imagensvocacionais de piloto, as condições reais de produção numa sociedade capitalista. Alguém quepercebe a substituição de sua onipotência narcisista (“quero ser um comandante de uma grandecompanhia aérea, ser reconhecido profissionalmente, ter um bom salário, viver bem e ter minharealização total como ser humano”) pela “encruzilhada opcional” do medo do desemprego (ou dafalta de emprego), da necessidade de suportar excesso de carga horária, dos salários nãocompatíveis as suas expectativas e de sentir-se apenas um elemento a mais de um sistemaoperacional. Só que, a base da segurança deste sistema operacional está neste homem!A realidade o coloca num plano subjetivo de um “lamento”, por não encontrar mais em suaatividade, os canais necessários do prazer possível e tão desejado. E assim se percebe numacontradição difícil de ser superada. Ele fica entre sua realização pessoal e seus ideais de vida.Pensando nas circunstâncias que se fazem presentes nos dias de hoje, junto à aviação, pareceque os pilotos se defrontam com a sensação de que as leis e projetos que devem seguir, lhes são“estranhas”!Diante deste quadro descrito, torna-se mais difícil ainda manter um estado psíquico adaptadoàs circunstâncias do voar, acarretando em situações onde a vulnerabilidade humana se evidencia. Eas falhas/erros humanos fazem-se mais presentes, resultado de quadro sintomático de reação a umambiente nocivo a este processo adaptativo.As elaborações teóricas aqui formuladas querem reforçar a necessidade de tratarmos doserros humanos como sintomas e não causas. Partindo do pressuposto que, buscar entendê-los,permitirá uma orientação ao gerenciamento de ações, de forma que se faça uma real prevençãojunto ao homem e sua segurança no voar.Teóricos e estudiosos do fator humano na aviação têm classificado os erros/falhas desseshomens, em função dos deslizes, lapsos, equívocos e violações que os mesmos possam apresentarnuma dada situação em vôo. Entendendo os deslizes e lapsos numa categoria em que, a intenção écorreta mas a ação é incorreta, e os equívocos e violações numa categoria em que a intenção éincorreta.O esquecimento de um item de um checklist após o atendimento de uma chamada docontrole de tráfego, e o ajuste incorreto da altitude no seletor do painel quando a altitude correta éconhecida e a intenção era ajustá-la corretamente são exemplos típicos de lapsos e deslizesrespectivamente que o homem pode cometer. O corte do motor errado no resultado de uma análiseincorreta dos parâmetros é visto como equívoco e insistir em pousar mesmo quando a visibilidademínima não foi obtida na aproximação final é entendida como uma violação.Buscar compreender esses erros/falhas humanas seria questionar o que está significandoestes comportamentos expressos, uma vez que em todos eles motivos inconscientes na ação sefizeram presentes.Quando nos deparamos com situações de incidentes e acidentes na aviação, as análisesformuladas são dimensionadas pelas observações feitas de forma genérica naquilo que éconsiderado falha humana, resultado de um ato explicado pela perspectiva relacional do homemcom os elementos básicos que o permite voar, sua relação com a máquina, as condiçõesorganizacionais e psicossociais presentes no desenrolar dos fatos que culminam com o evento.Observamos que, embora as análises procurem oferecer uma dimensão de que osincidentes/acidentes não ocorrem a partir de uma única falha, seguindo a visão de MAURIÑO et al.(1995), mas de uma série de fatores que constroem esses incidentes/acidentes, ainda tem se focado afalha ou erro humano numa dimensão onde o indivíduo, especialmente o piloto, é responsabilizado,inclusive criminalmente, por um ato que, provavelmente, conscientemente não tinha intenção depermitir acontecer.Entendemos que os erros/falhas devem ser abordados de forma diferenciada, considerandotodos os fatores que se fazem presentes nas relações efetivadas pelo homem na atividade de voar,analisando suas conseqüências e a forma de como seus efeitos podem ser revertidos.Enfrentar de forma sistemática as melhorias desejadas de segurança no voar, torna-seextremamente difícil na medida em que as organizações e as pessoas que as fazem, ficam commedo de entender as falhas humanas segundo um padrão verdadeiramente sistêmico. E reforçandouma cultura de segurança voltada para a culpa.Acreditamos que devemos procurar entender que, as falhas não ocorrem isoladamente, no ounum indivíduo, e que quando estão relacionadas ao indivíduo precisamos pensar no mesmo deforma integral, um ser biológico, psíquico e social, que se integra e busca adaptar-se a situação devôo, mas que também necessita de condições que favoreçam está adaptação.Em nossas elaborações, voltadas para o entendimento do homem na aviação, sugerimos queo elemento propulsor motivacional do vôo está no desejo e no conseqüente prazer consciente que seobtém ao voar. A complexidade existente nesse sistema motivacional, que parte do inconscientepara o consciente do homem, percorrendo toda sua estrutura psíquica, necessita de um ambiente queo favoreça encontrar as condições de manutenção do bem estar interno e externo, e assim permita oprocesso adaptacional adequado e seguro no seu ato em voar.Nosso questionamento básico aqui é: o que leva esses homens a executarem umprocedimento inadequado que pode levá-los à morte, deixando de lado sua pulsão deautopreservação, regido, como já descrito anteriormente, pelo Princípio de Realidade?Procurar uma resposta, para esta pergunta, passa fundamentalmente pelo próprio homem/aviador, seja ele iniciante ou experiente na atividade de voar, pelas suas características depersonalidade, que propõem uma forma de relacionar-se com o ato de voar no encontro com seudesejo e prazer de voar, e também no como este encontro está sendo permitido.Questionamos também as organizações e empresas em geral, ligadas à aviação eresponsáveis pelos vôos desses homens. Em que condições estão sendo permitidas esses homensvoarem?Podemos supor, dentro da abordagem teórica aqui proposta e dentro da idéia de que ohomem precisa manter-se equilibrado psicologicamente conservando fortalecida sua estruturapsíquica, que o sujeito que busca o prazer imediato, gerado pela ultrapassagem dos seus limites,pode estar buscando a superação do "perigo" que o excita e, inconscientemente ignorando suaautopreservação, efetivando um descompasso e a desintegração de suas ações no voar.Principalmente por não está vivenciando o estímulo, consciente e necessário, motivacional, o prazerem voar.Diante desse pensar, um tanto por demais subjetivo, mas não menos importante paraentendermos o homem e sua atividade no vôo, acreditamos estar contribuindo com a segurança devôo e alertando que esse homem, hoje tão pouco reconhecido no seu papel de piloto/aviador no diaa dia de seus afazeres profissionais, em um dado momento, regido essencialmente pelo Princípio dePrazer, possa inconscientemente buscar a essência do seu desejo e prazer em voar e a satisfaçãoimediata desse prazer, que sabemos, deve ser adiado na medida que garante a preservação de suavida.Procurando também pensar caminhos para tudo que aqui foi refletido, cremos que temosalgo a devolver a este homem. Entendemos, assim como PATT Y MOIA (1989) que colocam: só háum sentimento coerente no processo adaptacional do homem que voa, e nele encontramos apossibilidade de obtermos maior segurança no seu vôo: “la alegria de volar ”!Cremos também é necessário retornamos ao entendimento das necessidades desse homem epoder mantê-lo adaptado psicofisiológica e socialmente em sua atividade, assim, estaremosoferecendo a possibilidade concreta de manter a sua segurança no voar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOHOSLAVSKY, Rodolfo. Vocacional, teoria, técnica e ideologia. São Paulo: Cortez 1983.FREUD, Sigmund. Além do princípio de prazer e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago, 1976.LAPLANCHE, J., PONTALIS, J. B. Vocabulário da Psicanálise. São Paulo, Martins Fontes, 1988MAURINO, D. E. et al. Beyond aviation human factors: safety in high technology systems. Hants:Avebury Aviation, 1995. 169 p.PATT,H. O. L. Psiquiatria aeronautica sistemica. Buenos Aires: Cargieman, 1985.____________ Y MOIA, P.I. Sindromes de desaptación secundaria al vuelo. Buenos Aires:Sociedad Interamericana de Psicologia Aeronáutica, 1989.BIBLIOGRAFIA CONSULTADAABBOTT, Kanthy H. Erro humano e gerenciamento da segurança de vôo. Revista SIPAER, n.73,mar./maio 2000.BATISTA,C.G., PEREIRA, M.C. A escolha profissional e a identidade do piloto In: OLIVEIRA, I.Construindo caminhos, experiências e técnicas em orientação profissional. Recife: Ed.Universitária da UFPE, 2000.FREUD,Sigmund. Esboço de psicanálise; Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1998.GARCIA-ROZA, Luiz Alfredo. Freud e o inconsciente. Rio de Janeiro: Zahar, 1998GONZALES, C.B., SOUGEY, M.C.P. Automação/desejo e prazer de voar. Revista SIPAER, n.73,mar./maio 2000.